Análisis de los registros clínicos de enfermería del área de cirugía en un hospital de la ciudad de Guayaquil

Abstract

Los registros clínicos de enfermería son la principal evidencia ético-legal que se tiene sobre las actividades y procedimientos realizados a los pacientes en las instalaciones hospitalarias, las cuales son una norma que se debe cumplir y aplicar. Objetivo: los registros de enfermería en el área de cirugía de un hospital de la ciudad de Guayaquil. Metodología: descriptiva, cuantitativa, no experimental, prospectiva y transversal, la muestra correspondió a 100 registros clínicos enfermeros. Cuestionario Calidad de Registros Clínicos de Enfermería (CARCE). Entre los principales Resultados: el cumplimiento general de los registros fue del 84.3%, se hallaron debilidades: en estructura, el cumplimiento fue de 86,6%, 63% registraron hora de ingreso del paciente al servicio, 67% registraron el número progresivo del día de estancia hospitalaria, 27% tuvieron faltas ortográficas, 28% tenían letra ilegible, 26% tenían alteraciones como tachaduras o enmendaduras; en continuidad del cuidado, el cumplimiento fue del 75,9%, 10% registraron datos socioculturales como religión, dialecto y cultura, 65% anotaron los juicios clínicos sobre las respuestas del paciente de problemas reales y 39% de problemas potenciales, 79% anotaron para evidencia a otros profesionales de salud sobre estos problemas reales y potenciales; 79% anotaron hora de intervenciones enfermeras, 84% documentaron plan de alta, 47% anotaron la revaloración del dolor. Conclusión: se obtuvo un cumplimiento general del 84.3%, por lo que no se cumplen totalmente los criterios de estructura, continuidad del cuidado y seguridad del paciente, los principales indicadores alterados fueron el registro de datos socioculturales, la revaloración del dolor, pendientes al turno, juicios clínicos entre otros.